Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kimlere Avantajlı?

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK'lı olup tedavi için SGK ile sözleşmeli özel hastaneleri tercih eden kişiler için avantajlıdır; çünkü bu hastanelerin SGK bedeli üzerine aldığı ilave ücreti poliçe kapsamında sigorta şirketi öder. Çalışanlar, emekliler, isteğe bağlı sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri yaptırabilir. Kamu hastanesini ya da yalnız acil servisi kullananlar için kazanç daha sınırlıdır, çünkü buralarda ilave ücret alınamaz.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasını Kimler Yaptırabilir?

Ürünün tek yasal ön şartı genel sağlık sigortalılığıdır. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği genel sağlık sigortalısını, 5510 sayılı Kanun'un 60. maddesinde sayılan kişiler ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler olarak tanımlar (madde 4). Kanun'un 60. maddesine göre şu gruplar genel sağlık sigortalısıdır:

• Hizmet akdiyle çalışanlar (4/a), kendi adına bağımsız çalışanlar (4/b) ve kamu görevlileri (4/c)
• İsteğe bağlı sigortalılar
• SGK'dan ya da önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler, yani emekliler
• İşsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneği alanlar
• Bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocuklar

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kimler İçin Daha Avantajlı?

Avantajın kaynağı ilave ücrettir. 5510 sayılı Kanun'un 73. maddesine göre SGK ile sözleşmeli özel sağlık kuruluşları SGK'nın belirlediği bedelin üzerine ilave ücret alabilir; tavanı Cumhurbaşkanı, oranları SGK belirler. Tamamlayıcı sağlık sigortası, Yönetmelik'in 18. maddesine göre bu ilave masrafları ve sözleşmede yazılıysa SGK'nın karşılamadığı Türkiye'deki giderleri öder. Bu yüzden ürünün size ne kazandıracağı, ilave ücret ödeyeceğiniz yerde ne sıklıkla tedavi gördüğünüze bağlıdır. Aşağıdaki tablo hangi durumda ilave ücret doğduğunu ve poliçenin buradaki rolünü gösterir.

Emekliler Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yaptırabilir mi?

Evet. SGK'dan gelir veya aylık alan kişiler 5510 sayılı Kanun'un 60. maddesine göre genel sağlık sigortalısıdır; bu nedenle ürünün ön şartını taşırlar. Yaşla ilgili iki kural ayrıca bilinmelidir. Birincisi, sigortalanabilme yaşı her şirketin tarifesinde, teknik esas ve özel şartlarında belirtilir (Yönetmelik madde 12); yani kaç yaşına kadar poliçe yapılacağı şirkete göre değişir. İkincisi, şirket 60 yaşını henüz doldurmamış kişiye ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren sözleşme sunmak zorundadır (madde 7). SEDDK rehberine göre 60 yaşını doldurmuş kişiye bu taahhüdü sunma zorunluluğu yoktur; ancak kişi talep edebilir ve şirketle anlaşırsa taahhüdü edinebilir. Emeklilik öncesinde poliçe yaptırıp garantiyi kazanmak bu nedenle önem taşır; garantinin şartlarını bekleme süresi ve kapsam yazımızda anlattık.

TSS Anlaşması Ne Demek, "TSS Anlaşması Yoktur" Ne Anlama Gelir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası, sigorta şirketinin sözleşme yaptığı sağlık kurumlarında provizyonla kullanılır. Bir hastanenin "TSS anlaşması var" demesi, o hastanenin hem SGK ile sözleşmeli olduğu hem de ilgili sigorta şirketiyle bu ürün için anlaşma yaptığı anlamına gelir. "TSS anlaşması yoktur" ifadesi ise poliçenizi düzenleyen şirketin o kurumla anlaşması bulunmadığını gösterir. Bu durumda ne olacağını poliçenizin özel şartları belirler: bazı sigorta şirketlerinin özel şartlarında anlaşmasız kuruma gidilmesi hâlinde tedavi giderleri kapsam dışıdır; bazılarında SGK ile sözleşmesi bulunmayan hekimin ücreti, kurum anlaşmalı olsa bile ödenmez. Anlaşma listesi şirketçe değiştirilebildiği için listeyi poliçe yaparken ve tedaviden önce yeniden kontrol etmek gerekir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nasıl Kullanılır?

Kullanım adımları şirketin özel şartlarında yazar; aşağıdaki sıra, yayımlanmış özel şartlarda ve Sağlık Sigortası Genel Şartları'nda yer alan ortak işleyişi özetler.

1. 1

   Poliçenizin anlaşmalı olduğu ve SGK ile sözleşmeli bir sağlık kurumuna kimliğinizle başvurun.

2. 2

   Kurum önce SGK'dan, ardından sigorta şirketinden provizyon (ödeme onayı) alır. Bazı şirketlerin özel şartlarında SGK provizyonu alınmamış giderler kapsam dışıdır.

3. 3

   Kanunen ödenmesi gereken SGK katılım payını siz ödersiniz; bu pay 5510 sayılı Kanun'un 98. maddesine göre sigorta şirketince ödenemez. Poliçenizde ayrıca bir katılım payı varsa onu da ödersiniz.

4. 4

   Planlı bir yatışta bazı şirketler, acil durumlar dışında, girişten önce şirkete bildirim yapılmasını ister. Bu kuralın olup olmadığı poliçenizde yazar.

5. 5

   Provizyonla ödenmeyen bir gider için Genel Şartlar'ın 9. maddesine göre durumu öğrendiğiniz tarihten itibaren 8 gün içinde sigortacıya yazılı bildirim yapmanız ve tedavi belgelerini teslim etmeniz gerekir.

İşveren Üzerinden Grup Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Çalışanlar için bir başka yol grup sözleşmesidir. Sağlık Sigortası Genel Şartları'na göre grup sigortası, en az on kişiden oluşan ve kimlerden oluştuğu belirli ölçütlere göre belirlenebilen bir grup lehine tek sözleşmeyle yapılır (madde 18/B); her sigortalıya katılım sertifikası verilir. İşten ayrılan çalışan, Yönetmelik'in 8. maddesine göre özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak koşuluyla sigortalılığını aynı şirketin aynı ya da en yakın bireysel planıyla sürdürebilir. SEDDK rehberine göre bu durumda mevcut teminatlar için bekleme süresi yeniden uygulanmaz; grup poliçesinde kazanılmış ömür boyu yenileme garantisi de daha üst bir plana geçilmedikçe devam eder.

Avantajın Sınırları: Bilmeniz Gerekenler

Tamamlayıcı sağlık sigortası her masrafı sıfırlayan bir ürün değildir; ne ödeyeceği planınızda yazar. Özel sağlık sigortasıyla arasındaki farkları özel sağlık ve tamamlayıcı sağlık sigortası farkı yazımızda karşılaştırdık.

• Limit ve kapsam plana bağlıdır

  Plan; teminat kapsamını, limitleri ve şirketin ödeme yüzdesini ya da sigortalı katılım payını gösterir ve poliçede açıkça yazılır (Yönetmelik madde 9).

• Bekleme süresi olabilir

  Şirket, poliçede açıkça yazmak koşuluyla belirli rahatsızlıklar için bekleme süresi uygulayabilir (madde 6).

• Mevcut hastalıklar ayrıca değerlendirilir

  Şirket mevcut ya da riskli hastalıklara özel şartlardaki kurallarla ek prim, limit veya katılım payı uygulayabilir ya da bunları kapsam dışında bırakabilir (madde 7/6).

• Kaza kaynaklı gelir kaybı bu ürünün konusu değildir

  Tedavi masrafı dışında kaza sonucu sakatlık ya da vefat güvencesi için ferdi kaza sigortası ayrı bir üründür.

Teklif Almadan Önce Hazırlamanız Gerekenler

Doğru teklif için sigorta şirketinin soracağı bilgileri baştan hazırlamak süreci kısaltır. Yönetmelik'e göre şirket sağlık bilgilerinize Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, tedavi eden kurumlar ve kamu kurumları üzerinden erişebilir, ayrıca yazılı sorular da sorabilir; sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek sizin yükümlülüğünüzdür (madde 5). Hazırlanması gerekenler: SGK durumunuz, poliçeye girecek aile bireyleri, düzenli gittiğiniz hastaneler ve hekimler, varsa süren tedavileriniz. Anlaşmalı olduğumuz sigorta şirketlerinin planlarını bu bilgilere göre karşılaştırıyoruz; ürün ayrıntıları tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamızda, sorularınız için iletişim sayfamız hazır.